Уполномоченный орган: Перевозчик:
Юридический адрес: ____________ Юридический адрес: ____________
Телефон: ______________________ Фактический адрес: ____________
Факс:__________________________ Телефон: ______________________
e-mail: _______________________ Факс:__________________________
e-mail: _______________________
Паспортные
данные_________________________
(для индивидуального
предпринимателя)
ИНН:___________________________
ОГРН: _________________________
Руководитель Уполномоченного органа (для юридического лица)
Руководитель юридического лица или
индивидуальный предприниматель
__________________ _______________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.