ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ____________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального образования)
«____» __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов от
избирательного объединения ____________________________________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:
____________________________________________________________________.
(фамилии, имена и отчества, даты рождения не менее чем первых трех кандидатов из списка)
№ | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель
избирательного объединения
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание (текст примечания, а также текст подстрочников в подписном листе могут не воспроизводиться). В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.