ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы
__________________________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального
образования)
«____» _____________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного
объединения с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата на должность главы
___________________________________________________________________
(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
гражданина
________________ __________________________________, родившегося __________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего
______________________________________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего
______________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
пункта, где находится место жительства)
№ | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего
его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат ___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание (текст примечания, а также текст подстрочников в подписном листе могут не воспроизводиться). В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.