ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
______________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
«_____» __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем
____________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по
_______________________________ гражданина _________________________
(наименование или номер (гражданство)
избирательного округа)
_______________________________________________, родившегося ___________________, работающего
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
____________________________________________________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего
_________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю:
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание (текст примечания, а также текст подстрочников в подписном листе могут не воспроизводиться). В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.