Руководителю ___________________________________________________
(наименование исполнительно-распорядительного органа
местного самоуправления муниципального района или городского
округа Красноярского края)
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)
проживающего (ей)__________________________________
(указать почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________
(контактный телефон)
Заявление
о выдаче свидетельства о праве на меры
социальной поддержки реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий
Прошу выдать свидетельство о праве на меры социальной поддержки по категории:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать: реабилитированное лицо или лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий)
Решение о выдаче свидетельства о праве на меры социальной поддержки или об отказе в выдаче свидетельства о праве на меры социальной поддержки прошу направить в мой адрес на бумажном носителе/ на электронную почту с адресом в информационно-телекоммуникационной сети Интернет _____________________ (нужное подчеркнуть).
(указать адрес)
К заявлению прилагаю следующие документы:
№ | Наименование документа | Кол-во листов |
1 | Копия документа, удостоверяющего личность | |
2 | Копия документа о признании гражданина реабилитированным лицом или лицом, признанным пострадавшим от политических репрессий | |
3 | Фотография 3 x 4 см | |
4 | Иные документы (копии документов, подтверждающих полномочия законного представителя и удостоверяющих личность законного представителя) |
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных для предоставления мер социальной поддержки, установленных законодательством Российской Федерации и Красноярского края, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
ФИО заявителя подпись дата
____________________________________________________________________
(линия отрыва)
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
№ | Наименование документа | Кол-во |
1 | Копия документа, удостоверяющего личность | |
2 | Копия документа о признании гражданина реабилитированным лицом или лицом, признанным пострадавшим от политических репрессий | |
3 | Фотография 3 x 4 см | |
4 | Иные документы (копии документов, подтверждающих полномочия законного представителя и удостоверяющих личность законного представителя) |
принял (а) __________________________________________________________________
(наименование должности, ФИО лица, принявшего документы, подпись, дата)
(Приложение в редакции, введенной в действие с 10 мая 2014 года указом Губернатора Красноярского края от 25 апреля 2014 года N 83-уг, - см. предыдущую редакцию)