__________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Заявление
о выдаче сертификата на краевой
материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
7. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
8. Телефон ____________________________________________________________
(домашний, рабочий, мобильный)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________