Точный
Действующий

Об утверждении Порядков и нормативов предоставления в Эвенкийском муниципальном районе мер социальной поддержки лицам из числа коренных малочисленных народов Российской Федерации и лицам, относящимся к этнической общности ессейских якутов (с изменениями на 16 января 2024 года)



Приложение N 1
к Порядку
и нормативам предоставления
медицинских аптечек, содержащих
лекарственные препараты
и медицинские изделия,
а также перечню и количеству
лекарственных препаратов
и медицинских изделий,
содержащихся в медицинской
аптечке, в Эвенкийском
муниципальном районе


(в ред. Постановлений Правительства Красноярского края от 14.09.2021 N 644-п, от 14.02.2023 N 114-п, от 06.09.2023 N 697-п)



                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                          (наименование исполнительно-

                                         распорядительного органа местного

                                            самоуправления Эвенкийского

                                          муниципального района (далее -

                                               уполномоченный орган)

                                       ____________________________________

                                          (инициалы, фамилия руководителя

                                               уполномоченного органа)


        Заявление о предоставлении медицинской аптечки, содержащей

               лекарственные препараты и медицинские изделия


    1. Сведения о заявителе: ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

    (фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения

                        фамилии), пол, гражданство)

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства, контактный телефон)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия

      и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

__________________________________________________________________________,

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

__________________________________________________________________________.

                      (дата рождения, место рождения)