(в ред. Постановлений Правительства Красноярского края от 14.09.2021 N 644-п, от 06.09.2023 N 697-п)
____________________________________
____________________________________
(наименование исполнительно-
распорядительного органа местного
самоуправления Эвенкийского
муниципального района (далее -
уполномоченный орган)
____________________________________
(инициалы, фамилия руководителя
уполномоченного органа)
Заявление о предоставлении дополнительных мер медицинского
обеспечения в виде оплаты расходов на лечение
и протезирование зубов в медицинских организациях,
подведомственных исполнительным органам государственной
власти Красноярского края, имеющих соответствующие
лицензии, расположенных на территории Эвенкийского
муниципального района, за исключением протезов
из драгоценных металлов и металлокерамики
1. Сведения о заявителе: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения
фамилии), пол, гражданство)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,