Действующий

Об утверждении Порядков и нормативов предоставления в Эвенкийском муниципальном районе мер социальной поддержки лицам из числа коренных малочисленных народов Российской Федерации и лицам, относящимся к этнической общности ессейских якутов (с изменениями на 16 января 2024 года)



Приложение
к Порядку
и нормативам предоставления
дополнительных мер медицинского
обеспечения в виде оплаты расходов
на лечение и протезирование зубов
в медицинских организациях,
подведомственных исполнительным
органам государственной власти
Красноярского края, имеющих
соответствующие лицензии,
расположенных на территории
Эвенкийского муниципального
района, за исключением
протезов из драгоценных
металлов и металлокерамики


(в ред. Постановлений Правительства Красноярского края от 14.09.2021 N 644-п, от 06.09.2023 N 697-п)



                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                           (наименование исполнительно-

                                        распорядительного органа местного

                                            самоуправления Эвенкийского

                                           муниципального района (далее -

                                                уполномоченный орган)

                                       ____________________________________

                                         (инициалы, фамилия руководителя

                                                уполномоченного органа)


        Заявление о предоставлении дополнительных мер медицинского

               обеспечения в виде оплаты расходов на лечение

            и протезирование зубов в медицинских организациях,

          подведомственных исполнительным органам государственной

            власти Красноярского края, имеющих соответствующие

            лицензии, расположенных на территории Эвенкийского

              муниципального района, за исключением протезов

                 из драгоценных металлов и металлокерамики


    1. Сведения о заявителе: ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

    (фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения

                        фамилии), пол, гражданство)

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства, контактный телефон)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,