В __________________________________
(наименование уполномоченного органа
____________________________________
местного самоуправления)
____________________________________
(Ф.И.О. приемного родителя)
Заявление
Прошу назначить мне вознаграждение за осуществление опеки или попечительства над ребенком (детьми) _____________________________
(Ф.И.О. ребенка (детей))
по договору о приемной семье.
Вознаграждение прошу выплачивать через ________________________
(указывается отделение почтовой связи
__________________________________________________________________.
либо банковские реквизиты)
дата подпись