Министру спорта Красноярского края ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||
Заявление о выплате единовременного вознаграждения спортсмену | ||
1. Сведения о заявителе (спортсмене): ______________________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________, | ||
(почтовый адрес места жительства) | ||
контактный телефон: _______________________________________________________, e-mail: ____________________________________________________________________ | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
2. Сведения о представителе заявителя по доверенности/законном представителе спортсмена, не достигшего совершеннолетия <1>: ______________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________, | |
(почтовый адрес места жительства) | |
контактный телефон: _______________________________________________________, e-mail: ____________________________________________________________________ | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия | |||
3. В соответствии с Законом Красноярского края от 21.12.2010 N 11-5566 "О физической культуре и спорте в Красноярском крае" в связи с успешным выступлением на официальном спортивном соревновании ________________________________________________________________________, (наименование официального спортивного соревнования в соответствии с ЕКП <2> и (или) Положением об официальном спортивном соревновании) проходившем _____________________________________________________________, (сроки и место проведения) прошу выплатить мне единовременное вознаграждение за победу (призовое место, участие): |
N п/п | Занятое место | Спортивная дисциплина | Фамилия, имя, отчество (при наличии) тренера (полностью) |
4. Единовременное вознаграждение прошу перечислить на счет, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам счета карты платежной системы "Мир":
Наименование банка | |
Отделение банка | |
Лицевой счет | |
Корреспондирующий счет | |
БИК | |
КПП | |
ИНН |
5. Информация об открытии Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):
в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ___________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета) | |
в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет |
6. К заявлению прилагаю следующие документы: | |||
1) ____________________________________________________________________; | |||
2) ____________________________________________________________________; | |||
3) ____________________________________________________________________; | |||
4) ____________________________________________________________________; | |||
5) ____________________________________________________________________; | |||
6) ____________________________________________________________________; | |||
7) ____________________________________________________________________ | |||
7. Уведомление о принятом решении об отказе в выплате единовременного вознаграждения; о возврате средств единовременного вознаграждения прошу направить _______________________________________________________________ | |||
(указать, каким способом: посредством почтовой связи, электронной почты, государственной информационной системы "Минспорт") | |||
_________________________________________________________________________ | |||
8. С Положением о порядке выплаты единовременного вознаграждения спортсменам за победы, призовые места и участие в официальных спортивных соревнованиях и тренеру (группе тренеров, бригаде тренеров), подготовившему (подготовившим) соответствующего спортсмена (группу спортсменов, спортивную команду), утвержденным Губернатором края, ознакомлен (а). | |||
9. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю министерству спорта Красноярского края, расположенному по адресу: 660017, г. Красноярск, ул. Красной Армии, д. 3 (далее - оператор), согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также в документах, представленных с настоящим заявлением, включая выполнение действий по сбору, записи, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), извлечению, использованию, передаче (распространению, предоставлению, доступу), обезличиванию, блокированию, удалению, уничтожению персональных данных. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен оператору по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю оператора. | |||
"__" _______________ 20__ | _____________/__________________________________ | ||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||