Об утверждении Порядка выбора (замены) страховой медицинской организации неработающим... (с изменениями на 1 декабря 2009 года)(Утратило силу с 06 мая 2011 года на основании постановления Правительства Красноярского края от 19 апреля 2011 года N 191-п)

     
Приложение № 2
к Порядку выбора (замены)
страховой медицинской
организации неработающим
гражданином

Форма заявления

неработающего гражданина (его законного представителя)

 о выборе (замене) страховой медицинской организации

     
В ______________________________
 (полное наименование страховой
________________________________
медицинской организации)
________________________________
________________________________

от ______________________________
 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
________________________________
_______________________________,
проживающего (ей) по адресу:
________________________________
________________________________
________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:
____________________________________________
  (вид документа, серия, номер, когда и кем выдан)
____________________________________________
_____________________________
_______________________________

Контактный телефон, адрес
электронной почты:
_______________________________
_______________________________
(при наличии)

Заявление
о выборе (замене) страховой медицинской организации

В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» выбираю вашу страховую медицинскую организацию в качестве страховщика при обязательном медицинском страховании неработающего гражданина    и прошу выдать мне (представляемому мной гражданину(-ке)) на ______ года (лет):

__________________________________________________________________

(указываются полностью фамилия, имя, отчество гражданина, которому должен быть выдан полис, дата и место его рождения, адрес

__________________________________________________________________

места жительства и дата регистрации по месту жительства, сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, серия, номер, когда

__________________________________________________________________

и кем выдан)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

страховой медицинский полис обязательного страхования граждан.

Сведения о прежнем обязательном медицинском страховании:

__________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

__________________________________________________________________

Страховой медицинский полис обязательного страхования серии ___________ № ________, выданный «___» _____________г.

сдан в организацию, выдавшую полис, утерян, утрачен по иной причине, представляется одновременно с настоящим заявлением (нужное подчеркнуть).

С Порядком выбора (замены) страховой медицинской организации неработающим гражданином ознакомлен (а).

В целях своевременного и качественного оказания мне (представляемому мной гражданину) медицинской и лекарственной помощи даю свое согласие на включение моих (представляемого мною гражданина) персональных данных в базы данных вашей организации и базу данных застрахованных граждан, формируемую Красноярским краевым фондом обязательного медицинского страхования. Подтверждаю свое согласие на совершение следующих действий: сбор, получение от иных лиц, накопление, систематизация, хранение, уничтожение, обновление, изменение, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, принявшего заявление)