Заявление
на постоянную (временную) аккредитацию журналистов (журналиста)
при Правительстве Красноярского края
Полное наименование СМИ | |
Данные свидетельства о государственной регистрации СМИ | |
Данные лицензии на вещание (для электронных СМИ) | |
Учредитель, учредители СМИ | |
Тематика и специализация СМИ (заполняется в соответствии с данными свидетельства о государственной регистрации СМИ) | |
Территория распространения СМИ | |
Тираж (для печатных СМИ) | |
Периодичность выхода СМИ | |
Адрес редакции СМИ | |
Аккредитуемые журналисты | |
Фамилия, имя, отчество журналиста | |
Официальные или постоянные псевдонимы | |
Занимаемая должность | |
Год рождения | |
Домашний адрес, контактные телефоны, адреса электронной почты | |
Паспортные данные журналиста |
Главный редактор СМИ _________ _____________
(подпись) (И.О. Фамилия)
м.п.