Об утверждении Порядка предоставления бесплатного проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, а также стационарного лечения и обратно детям, нуждающимся в амбулаторной консультации и в обследовании, а также в стационарном лечении, и ...

Приложение
к Порядку предоставления
 бесплатного проезда к месту
 амбулаторного консультирования
 и обследования, а также стационарного
 лечения и обратно детям, нуждающимся
 в амбулаторной консультации и в
 обследовании, а также в стационарном
 лечении, и сопровождающим их лицам

Форма бланка

     
ИМЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНЫЙ ТАЛОН
на получение бесплатного проездного билета
 к месту амбулаторного консультирования и обследования,
 а также стационарного лечения и обратно
(нужное подчеркнуть)

     
(серия___________№__________)

от ______________________                                                                                      

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Документ, удостоверяющий личность ребенка (название, серия и номер)

3. Адрес регистрации места жительства ребенка

4. Пол: 1 -  муж.;  2 - жен.

5. Дата рождения  

6. Фамилия, имя, отчество сопровождающего лица

7. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица (название, серия и номер)

8. Адрес регистрации места жительства сопровождающего лица