Об утверждении Порядка предоставления бесплатного проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, а также стационарного лечения и обратно детям, нуждающимся в амбулаторной консультации и в обследовании, а также в стационарном лечении, и ...

Приложение
к Порядку компенсации стоимости
 проезда к месту амбулаторного
 консультирования и обследования,
 а также стационарного лечения
и обратно детям, нуждающимся
 в амбулаторной консультации
 и в обследовании, а также
 в стационарном лечении,
и сопровождающим их лицам

     

Министру социальной политики
Красноярского края
____________________________
(И.О. Фамилия)

РЕЕСТР
на выплату компенсации стоимости проезда к месту
 амбулаторного консультирования и обследования, а также стационарного
 лечения и обратно детям, нуждающимся в амбулаторной консультации
 и в обследовании, а также в стационарном лечении,
 и сопровождающим их лицам

Сопровождающее лицо:

Фамилия ________________________________________

Имя         ________________________________________

Отчество ________________________________________

Дата рождения ___________________________________

Паспорт: номер_________ серия _____________ выдан (когда и кем)

________________________________________________________________________

Домашний адрес:

Район ____________________________________

Город (поселок) ___________________________

Улица ____________________________________

Номер дома ___________ номер квартиры ___________

Телефон _____________ (рабочий) ______________ (домашний)

Ребенок:

Фамилия ________________________________________

Имя         ________________________________________

Отчество ________________________________________

Дата рождения ___________________________________

Справка о размере среднедушевого дохода семьи ребенка:

№ _____________ дата выдачи «____» ____________ 200 ___ г.

Установленная величина прожиточного минимума на душу населения на данной территории __________ рублей.

     Информация о праве на получение компенсации стоимости проезда _______ __________________________________________________________________

Расчет размера компенсации стоимости проезда