Наименование организации __________________________________________________
За период _________________________________________________________________
N п/п | Категория меры социальной поддержки | Количество | Сумма расходов, подлежащая возмещению (в рублях) | |
рецептов | человек | |||
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
Итого | ... | ... | ... | ... |
Руководитель организации _____________ ___________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
М.П. (при наличии печати)
Дата
Главный бухгалтер _____________ ___________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
Дата