Руководителю ______________________________
(наименование уполномоченного
______________________________________________
органа муниципального района или городского округа
______________________________________________
края в сфере социальной защиты населения)
_____________________________________________
(фамилия, инициалы имени и отчества)
Заявление
о выплате ежемесячной денежной компенсации
1. Сведения о гражданине: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес постоянного места жительства, телефон)
__________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
2. Сведения о законном представителе гражданина:______________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес постоянного места жительства, телефон)
__________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
__________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя, номер документа,
__________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдан)
3. Прошу назначить денежную компенсацию за пользование телевизионной антенной, радио (нужное подчеркнуть) по категории: ____________________
__________________________________________________________________
(категория граждан, имеющих право на денежную компенсацию)