Об утверждении Порядков предоставления мер социальной поддержки гражданам, проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе Красноярского края, в области образования (с изменениями на 4 апреля 2023 года)

Руководителю _________________________________

(наименование уполномоченного

_____________________________________________

исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района)

_____________________________________________

(инициалы, фамилия руководителя)

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

обучающегося/родителя (иного законного представителя) обучающегося/представителя по доверенности) <1>

Заявление об обеспечении молоком и продуктами,

обогащенными йодом

1. Сведения об обучающемся:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

_________________________________________________________________________

фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

_________________________________________________________________________

(дата рождения)

_________________________________________________________________________

(место рождения)

_________________________________________________________________________

(пол)

_________________________________________________________________________

(гражданство)

_________________________________________________________________________

(адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

(наименование муниципальной общеобразовательной организации, в которой обучается обучающийся)

2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося <2>:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

(адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

наименование выдавшего органа; наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя ________________________________________________________________________

(за исключением родителя) обучающегося по представлению интересов обучающегося, и его реквизиты)

3. Сведения о представителе по доверенности <3>:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

(адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа, реквизиты доверенности)

4. Прошу обеспечить обучающегося бесплатно молоком и продуктами, обогащенными йодом.

5. Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к рассмотрению заявления с приложенными к нему документами, представленного в электронной форме, по результатам проверки действительности усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить по адресу электронной почты <4>: _________________________________________________________________________

6. Уведомление о принятом решении о предоставлении молока и продуктов, обогащенных йодом, или об отказе в предоставлении молока и продуктов, обогащенных йодом, прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

по почтовому адресу: ___________________________________________________

на адрес электронной почты: ____________________________________________

7. К заявлению прилагаю следующие документы <5>:

1) ____________________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________________;

6) ____________________________________________________________________;

7) ____________________________________________________________________;

8) ____________________________________________________________________;

9) ____________________________________________________________________;

10) ___________________________________________________________________

8. Информация об открытии обучающемуся индивидуального лицевого счета Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________

(указать страховой номер индивидуального лицевого счета)

в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет

9. Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) обучающегося)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением <6>.

"__" __________ 20__ г.

____________________/__________________________

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи/ФИО)