Точный
Недействующий

Об утверждении Порядка предоставления бесплатного проезда к месту лечения и обратно и Порядка компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно детям, нуждающимся в стационарном лечении, и сопровождающим их лицам


Приложение № 4
к указу Губернатора
Красноярского края
от 19.07.2007 № 105-уг


Форма бланка

ИМЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНЫЙ ТАЛОН
на право получения бесплатного
проездного билета к месту стационарного лечения и обратно
(нужное подчеркнуть)
                          (серия                                          номер)

Направление № ___________
от _________________

Дата выдачи талона

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Документ, удостоверяющий личность ребенка (название, серия и номер)

3. Адрес регистрации места жительства ребенка

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

5. Дата рождения

6. Ф.И.О. сопровождающего лица

7. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица (название, серия и номер)

8. Адрес регистрации места жительства сопровождающего лица

9. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

10. Дата рождения

11. Маршрут следования:

Должность уполномоченного лица      

_________________     _______________________      

                                           (подпись)           (расшифровка подписи)