Об утверждении Порядка предоставления бесплатного проезда к месту лечения и обратно и Порядка компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно детям, нуждающимся в стационарном лечении, и сопровождающим их лицам

Приложение № 3
к указу Губернатора
Красноярского края
от 19.07.2007 № 105-уг

Форма направления государственного или муниципального учреждения здравоохранения на
стационарное лечение в учреждение здравоохранения

НАПРАВЛЕНИЕ
на стационарное лечение

         1._________________________________________________________________

              (наименование учреждения здравоохранения, направившего больного)

         2._________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения здравоохранения, куда и к кому направлен больной)

         3._________________________________________________________________

(Ф.И.О. больного)

         4._________________________________________________________________

                                          (год рождения)

         5._________________________________________________________________

                                                                        (адрес)

         6._________________________________________________________________

                                                               (серия и номер страхового полиса)

          7. Диагноз:_________________________________________________________

           __________________________________________________________________

          (Шифр по МКБ 10)__________________________________________________

         8. Дата____________

         ________________________                ___________________

                 (Ф.И.О. лечащего врача)                                         (подпись)

         Зам.главного врача учреждения здравоохранения      ___________________

                                                                                                                        (подпись)