Руководителю агентства социальной защиты
населения администрации Красноярского края
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя агентства)
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт _______________________________,
проживающего по адресу:
Форма заявления о выплате компенсации стоимости проезда
Прошу выплатить мне компенсацию стоимости проезда к месту прохождения стационарного лечения и обратно в соответствии со ст. 12 Закона Красноярского края от 02.11.2000 № 12-961 «О защите прав ребенка» в __________________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения) ребенка __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество ребенка)
а также сопровождающего его лица __________________________________________________.
(фамилия, имя и отчество сопровождающего лица)
Денежную компенсацию прошу перечислить на мой счет, открытый в кредитной организации ______________________________________________________________________.
(номер счета, наименование кредитной организации, ее филиала (отделения), в которой открыт счет)
Прилагаю следующие документы:
1.
2.
3. и т.д.
К заявлению прикладываю не использованные мной именные специальные талоны в количестве_____ штук.
_________________ _______________
(дата приема заявления) (подпись заявителя)
Документы проверил _______________________________________________________________
(дата, подпись, ФИО, должность специалиста органа социальной защиты населения, принявшего документы)
Должность уполномоченного лица _________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)