Подписной лист
_________________________________________________________________
(Наименование муниципального образования, где производится сбор
подписей граждан)
Номер регистрационного свидетельства, | Дата регистрации |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
местного референдума со следующей формулировкой вопроса
(вопросов):
" ______________________________________________________________ "
N | Фамилия, | Дата | Адрес | Серия и номер | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Подписной лист удостоверяю
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Дата ______________________ __________________________
(подпись)
Подписной лист с ____________________________________________
(указывается общее количество удостоверяемых
__________ подписями
подписей)
Удостоверяю: