Акт
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию
автомобильной дороги
от " __ " _________ 19__ г. | г. ________________ | ||||||||
Приемочная комиссия, назначенная ____________________________ | |||||||||
(наименование органа, назначившего комиссию) | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
(приказом, постановлением, решением) | |||||||||
от " __ " ____________ 19__ г. N _________ | |||||||||
в составе: | |||||||||
председателя ________________ | _________________________ | ||||||||
(фамилия, и. о.) | (должность) | ||||||||
и членов комиссии - представителей: | |||||||||
заказчика __________________ | _________________________ | ||||||||
(фамилия, и. о.) | (должность) | ||||||||
органа управления дорожным хозяйством | ____________________________ | ||||||||
подрядчика _______________________ | ___________________________ | ||||||||
проектировщика ___________________ | ___________________________ | ||||||||
ГАИ ______________________________ | ___________________________ | ||||||||
органа охраны окружающей природной среды | _________________________ | ||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
(кроме вышепоименованных указываются все представители других | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
организаций (учреждений), участвующие в качестве членов комиссии) | |||||||||
УСТАНОВИЛА: | |||||||||
1. Заказчиком _______________________________________________ | |||||||||
(указать наименование) | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
предъявлена к приемке в эксплуатацию _____________________________ | |||||||||
(указать наименование | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
автомобильной дороги (участка), ее административное значение, вид | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
строительства (новое или реконструкция) и место расположения | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
(область, район и др.) | |||||||||
2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком | |||||||||
___________________________________ выполнившим __________________ | |||||||||
(указать наименование) | (указать виды | ||||||||
__________ и субподрядными организациями _________________________ | |||||||||
работ) | (указать все организации | ||||||||
_________________________________________________________________ и виды работ, выполненные каждой организацией при числе | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
организаций более трех перечень их указать в приложении к | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
настоящему акту) | |||||||||
3. Проектно - сметная документация на строительство | |||||||||
разработана генеральным проектировщиком __________________________ | |||||||||
выполнившим ______________________________________________________ | |||||||||
(указать наименование) (указать части или разделы документации) | |||||||||
и субподрядными организациями ____________________________________ | |||||||||
(указать все организации и | |||||||||
________________________________________________________________ | |||||||||
выполненные ими части и разделы документации; при числе | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
организаций более трех перечень их указывать в приложении | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
к настоящему акту) | |||||||||
4. Проектно - сметная документация утверждена _______________ | |||||||||
(указать | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
наименование органа, утвердившего проектно - сметную документацию | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
по автомобильной дороге (участку) | |||||||||
" __ " _____________ 19__ г. N __________ | |||||||||
5. Строительство проведено на основании _____________________ | |||||||||
(постановления,
| |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
приказа, решения от " __ " ____________ 19__ г. N ________________ | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
(указать наименование органа, вынесшего решение) | |||||||||
6. Строительно - монтажные работы осуществлены в сроки: | |||||||||
начало работ | ________________________ | ||||||||
(месяц, год) | |||||||||
окончание работ | _____________________ | ||||||||
(месяц, год) | |||||||||
7. Приемочной комиссии представлены: | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
(документация согласно приложению 3 Правил приемки в эксплуатацию | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
законченных строительством территориальных автомобильных дорог) | |||||||||
8. Предъявленная к приемке в эксплуатацию автомобильная дорога (очередь) имеет следующие основные показатели: | |||||||||
а) категория дороги ______________________________________________ | |||||||||
б) протяженность дороги __________________________________________ | |||||||||
в) ширина земляного полотна ______________________________________ | |||||||||
г) ширина проезжей части _________________________________________ | |||||||||
д) коэффициен т сцепления (или шероховатость) _____________________ | |||||||||
е) ровность ______________________________________________________ | |||||||||
ж) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений _________ | |||||||||
з) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы) ________________ | |||||||||
Конструктивные слои дорожной одежды с указанием толщины по проекту | |||||||||
От ПК до ПК Примечание ___________________________________________ | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
и) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб _________ | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
к) природоохранные мероприятия ___________________________________ | |||||||||
9. Пусковые комплексы (очереди) автомобильной дороги приняты в эксплуатацию приемочными комиссиями ____________________________ | |||||||||
(указать наименование | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
пусковых комплексов, дату приемки) | |||||||||
10. Эксплуатационная организация и договорные условия | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
_________________________________________________________________ | |||||||||
11. Сметная стоимость по утвержденной проектно - сметной документации: всего _______________ тыс. руб., в том числе строительно - монтажных работ ______________ тыс. руб., оборудования, инструмента и инвентаря ______________ тыс. руб. | |||||||||
12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию _____________________ тыс. руб. | |||||||||
13. Фактические затраты (для заказчика) _________тыс. руб. | |||||||||
Объект сдал | Объект принял | |
ПОДРЯДЧИК: | ЗАКАЗЧИК: | |
_______________________ | _______________________ | |
(подпись) | (подпись) |
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, |
(наименование |
_________________________________________________________________ |
видов замеров и испытаний) |
_________________________________________________________________ |
Предъявленную к приемке _____________________________________ |
(наименование автомобильной дороги, _________________________________________________________________ |
очереди) |
принять в эксплуатацию. |
Приложения к акту:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
______________________________________
Председатель комиссии | __________ | _________________________ | |
(подпись) | (фамилия, и. о.) |
Члены комиссии: | ____________________________________ |