ЗА _______________________________ 199_ Г.
(месяц, 3, 6, 9 или 12 месяцев)
Наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя _________________
Идентификационный налоговый номер ________________________________
Юридический адрес / почтовый адрес _______________________________
Фактическое место осуществления деятельности _____________________
Наименование обслуживающих банков, их место нахождения, номера
счетов ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вид осуществляемой деятельности __________________________________
Численность работающих ___________________________________________
┌═══┬══════════════════════════════════════┬═════════┬═══════════‰
│ N │ Показатели │ Единицы │ По данным │
│п/п│ │измерения│плательщика│
├═══┼══════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│ │ │ │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│1. │Количество физических показателей, │ │ │
│ │характеризующих данный вид │ │ │
│ │деятельности: │ │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│2. │Базовая доходность единицы физического│ (руб.) │ │
│ │показателя за ________________________│ │ │
│ │ (месяц, 3, 6, 9, 12 │ │ │
│ │ месяцев) │ │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│3. │Повышающие (понижающие) коэффициенты │ │ │
│ │базовой доходности: ├═════════┼═══════════┤
│ │K1 - коэффициент "Тип населенного │ │ │
│ │ пункта" ├═════════┼═══════════┤
│ │K2 - коэффициент "Дислокация │ │ │
│ │ предприятия внутри населенного │ │ │
│ │ пункта" ├═════════┼═══════════┤
│ │K3 - коэффициент "Характер местности │ │ │
│ │ вне населенного пункта" ├═════════┼═══════════┤
│ │K4 - коэффициент "Ассортимент │ │ │
│ │ реализуемой продукции" ├═════════┼═══════════┤
│ │K5 - коэффициент "Качество │ │ │
│ │ представляемых услуг" ├═════════┼═══════════┤
│ │K6 - коэффициент "Сезонности" │ │ │
│ │ ├═════════┼═══════════┤
│ │K7 - коэффициент "Суточности работы" │ │ │
│ │ ├═════════┼═══════════┤
│ │K8 - коэффициент "Инфляции" │ │ │
│ │ ├═════════┼═══════════┤
│ │K9 - коэффициент "Общая площадь │ │ │
│ │ помещения" ├═════════┼═══════════┤
│ │K10 - коэффициент "Зависимость от типа│ │ │
│ │ АЗС" ├═════════┼═══════════┤
│ │K11 - коэффициент "Ассортимент ГСМ, │ │ │
│ │ реализуемых через ТРП" ├═════════┼═══════════┤
│ │K12 - коэффициент "Сезонность спроса" │ │ │
│ │ ├═════════┼═══════════┤
│ │K13 - коэффициент "Суточность работы" │ │ │
│ │ ├═════════┼═══════════┤
│ │K15 - коэффициент "Площадь │ │ │
│ │ автостоянок" ├═════════┼═══════════┤
│ │K16 - коэффициент "Сезонности │ │ │
│ │ автостоянок" ├═════════┼═══════════┤
│ │K17 - корректирующий коэффициент, │ │ │
│ │ учитывающий местные условия │ │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│4. │Размер вмененного дохода (стр. 1 x │ (руб.) │ │
│ │стр. 2 x стр. 3) │ │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│5. │Сумма единого налога (стр. 4 x 0,15) │ (руб.) │ │
│(в ред. Закона Красноярского края от 01.02.2002 N 1-26) │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│6. │Сумма снижения единого налога за │ (руб.) │ │
│ │авансовые перечисления за: ├═════════┼═══════════┤
│ │ 3 месяца (2%) │ │ │
│ │ ├═════════┼═══════════┤
│ │ 6 месяцев (5%) │ │ │
│ │ ├═════════┼═══════════┤
│ │ 9 месяцев (8%) │ │ │
│ │ ├═════════┼═══════════┤
│ │ 12 месяцев (11%) │ │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│7. │Сумма льгот (по специальному расчету) │ │ │
├═══┼══════════════════════════════════════┼═════════┼═══════════┤
│8. │Сумма единого налога, подлежащая │ │ │
│ │уплате в бюджет (строка 5 - строка 6 -│ │ │
│ │строка 7) по сроку уплаты │ │ │
└═══┴══════════════════════════════════════┴═════════┴═══════════…
Руководитель организации
(предприниматель) _______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Расчет проверил: