____________________________, замещавшего _______________________,
(фамилия, имя, отчество) (наименование должности)
дающего право на ежемесячную доплату к государственной пенсии
+------------------------------------------------------------------------------------+
¦N ¦ N ¦Наименование¦ Продолжительность ¦ Стаж ¦Примечание¦
¦пп¦записи в¦организации,¦ государственной службы ¦государственной¦ ¦
¦ ¦трудовой¦ должность ¦ (работы) ¦ службы, ¦ ¦
¦ ¦ книжке ¦ ¦ ¦ принимаемый ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦для исчисления ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦размера доплаты¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ к пенсии ¦ ¦
+--+--------+------------+--------------------------------+---------------+----------¦
¦ ¦ ¦ ¦начало работы¦ окончание работы ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+------------+-------------+------------------+-------+-------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦год ¦месяц ¦число¦ год ¦месяц ¦ число ¦ лет ¦ ¦
+--+--------+------------+------+------+-----+-----+------+-------+-------+----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+------------+------+------+-----+-----+------+-------+-------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+------------+------+------+-----+-----+------+-------+-------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+------------+------+------+-----+-----+------+-------+-------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+------------+------+------+-----+-----+------+-------+-------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+------------+------+------+-----+-----+------+-------+-------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+------------+------+------+-----+-----+------+-------+-------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+------------+------+------+-----+-----+------+-------+-------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+------------+------+------+-----+-----+------+-------+-------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+------------+------+------+-----+-----+------+-------+-------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+------------------------------------------------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------¦ ¦ ¦
¦ ¦Всего ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------------------+
Руководитель
государственного органа _____________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
Место
для печати