ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение по выборам в представительный орган местного самоуправления г. ________________________ общегородского списка кандидатов в депутаты от избирательного объединения "Справедливость", во главе которого находятся:
1. Иванов Иван Иванович, 1950 г. рожд., член Партии справедливости, муниципальное предприятие "Гранит", экономист.
2. Петров Петр Петрович, 1965 г. рожд., акционерное общество "Связь", инженер, г. Канск.
3. Темрюкаев Василий Иванович, 1958 г. рожд., государственное предприятие "Электроника", научный сотрудник, г. Канск.
┌══┬═════════════════┬════════┬══════════┬══════════┬══════════┬═══════‰
│N │ Фамилия, имя, │ Дата │ Место │ Серия и │ Дата │Подпись│
│ │ отчество │рождения│жительства│ номер │подписания│ │
│ │ │ │ │ паспорта │ │ │
│ │ │ │ │ или │ │ │
│ │ │ │ │документа,│ │ │
│ │ │ │ │удостовер.│ │ │
│ │ │ │ │ личность │ │ │
├══┴═════════════════┴════════┴══════════┴══════════┴══════════┴═══════┤
│1. │
│ │
│2. │
│ │
│3. │
└══════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
_________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или документа, удостоверяющего личность лица, собиравшего подписи)
Дата ________________________________
Уполномоченный представитель избирательного объединения:
_________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, подпись)
Дата ________________________________