ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты _________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
районного (городского, сельского, поселкового) Совета по 13
______________________________________
(нужное подчеркнуть)
избирательному округу Иванова Ивана Ивановича, родившегося 13 марта 1940 г., работающего в акционерном обществе "Заря" управляющим делами, проживающего в с. Георгиевка Канского р-на Красноярского края.
Принадлежность к избирательному объединению _________________
_________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, от которого выдвигается
кандидат либо указание о его независимом статусе)
┌══┬═════════════════┬═══════════┬══════════┬══════════┬══════════┬═══════‰
│N │ Фамилия, имя, │ Дата │ Место │ Серия и │ Дата │Подпись│
│ │ отчество │ рождения │жительства│ номер │подписания│ │
│ │ │(в возрасте│ │ паспорта │ │ │
│ │ │ 18 лет - │ │ или │ │ │
│ │ │ число и │ │документа,│ │ │
│ │ │ месяц │ │удостовер.│ │ │
│ │ │ рождения) │ │ личность │ │ │
├══┴═════════════════┴═══════════┴══════════┴══════════┴══════════┴═══════┤
│1. │
│ │
│2. │
│ │
│3. │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
_________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или документа, удостоверяющего личность лица, собиравшего подписи)
Дата ________________________________
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
(Фамилия, имя, отчество, подпись лица,
_________________________________________________________________
за выдвижение которого собраны подписи)
Дата ________________________________
Уполномоченный представитель избирательного объединения:
_________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, подпись)
(заполняется в случае, если кандидат выдвинут избирательным объединением)
Дата __________________________________