┌══════════════════┬══════════════════┬════════════┬══════════════‰
│Ф.И.О. члена семьи│Название источника│Сумма дохода│Среднемесячный│
│ │ дохода <*> │за последние│ доход │
│ │ │ 6 месяцев │ │
├══════════════════┴══════════════════┴════════════┴══════════════┤
│_________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________│
└═════════════════════════════════════════════════════════════════…
Совокупный доход семьи - всего
на одного члена семьи
________________
<*> Рекомендуется заполнять в соответствии с утверждаемым
Министерством труда Российской Федерации Порядком исчисления
среднего совокупного дохода семьи.