Подписной лист
Выборы депутатов
_________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
«___»______________ _______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты____________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
по _____________________________ избирательному округу № ________
(одномандатному или многомандатному)
________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося _______ года, работающего __________________________,
(место работы, должность)
проживающего в ________________________________________________.
(область, район, населенный пункт)
№ | Фамилия, имя, | Год рождения | Адрес | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю______________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес
________________________________________________________________,
места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,
________________________________________________________________,
заменяющего паспорт гражданина с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
________________________________________________________________.
лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, его собственноручная
________________________________________________________________.
подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства), если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.