АКТ
проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт___________________________ "___"_________ 19___г.
(город,поселок,село и др.)
Комиссия в составе _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в доме N____, корпус N____, кв.N_____, ул.___________
и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение _______________________________
(муниципального жилого фонда)
__________________________________________________________________
(ведомства, жилищно-строительного кооператива,
__________________________________________________________________
на праве личной собственности)
состоит из _____ комнат жилой площадью _______ кв.м. Размер каждой
комнаты _________ кв.м. Комнаты __________________________________
(изолированные, смежные и др.)
на ______ этаже, в ______ этажном доме.
Дом _________________________________________________________
(каменный,кирпичный,крупнопанельный,ветхий,аварийный и др.)
Комнаты _____________________________________________________
(сухие, сырые, светлые, темные и др.)
Квартира ____________________________________________________
(отдельная, коммунальная и др.)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): _________________
(водопровод,
__________________________________________________________________
канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),
__________________________________________________________________
ванная, лифт, телефон и т.д.)
3. ___________________________________ наниматель жилого по-
(фамилия, имя, отчество)
мещения, член жилищно-строительного кооператива, собственник
дома (нужное подчеркнуть).
4. На данной жилой площади проживают:
+-------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Фамилия,имя,отчество¦Год ¦Родст-¦С какого ¦Когда про-¦ Примеча-¦
¦п/п¦ ¦рож-¦венные¦времени ¦писан в ¦ ние ¦
¦ ¦ ¦де- ¦отно- ¦проживает¦данном жи-¦ ¦
¦ ¦ ¦ния ¦шения ¦в данном ¦лом поме- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦населен- ¦щении,пос-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ном пунк-¦тоянно или¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦те ¦временно ¦ ¦
+---+--------------------+----+------+---------+----------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+----+------+---------+----------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+----+------+---------+----------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+----+------+---------+----------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+----+------+---------+----------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+----+------+---------+----------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+----+------+---------+----------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
5. Дополнительные сведения о семье заявителя: _______________
(семья инвалида
__________________________________________________________________
Отечественной войны, погибшего военнослужащего, пенсионера,
__________________________________________________________________
многодетная семья, страдающего тяжелыми формами некоторых
__________________________________________________________________
хронических заболеваний и т.д.)
6. Заключение комиссии: _____________________________________
__________________________________________________________________
Подписи членов комиссии _______________ (_______________)
_______________ (_______________)
_______________ (_______________)
Начальник жилищно-
эксплуатационной
организации _______________ (_______________)
Подпись заявителя _______________ (_______________)
М.П.