серия, номер, вид лицензии
Выдана __________________________________ (данные о пользователе недр, получившем лицензию) в лице __________________________ (должность, фамилия, имя, отчество лица, представляющего пользователя недр).
Лицензия представлена ______________________________ (наименование органа, предоставившего лицензию) на основании _____________________________________ (основание предоставления лицензии) с целевым назначением и видами работ.
Участок расположен _____________________________ (наименование населенного пункта, района, области).
Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении __________ (номер приложения).
Право пользования земельными участками получено от ________________________________ (наименование органа, выдавшего разрешение, номер постановления, дата).
Копии документов и описание границ земельного участка приводятся в приложении ______________________ (номер приложения, количество страниц).
Участок недр имеет статус ________________ (геологического или горного отвода)
Сроки действия лицензии ________________________________________
Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются: _____________________________ (название документа, количество страниц)
_____________________________________________________________
Уполномоченный представитель органа
государственной власти
субъекта Российской
Федерации
Подпись (фамилия, имя, отчество)
М. П. Дата
Руководитель предприятия,
получающего лицензию
Подпись (фамилия, имя, отчество)
М. П. Дата