за______________________2004 года
по_____________________________________________________________
(организация-получатель субсидий, наименование района)
Наименование препарата | Количество литров | Размер (ставка) субсидий, рублей за дозу | Сумма причитающейся субсидии, рублей (гр.2 х гр.4) | |
приобретено | внесено | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого: | ||||
Руководитель организации - получателя субсидий
__________________________________________Ф.И.О.
(подпись)
"___"____________2004 г.
Главный бухгалтер организации - получателя субсидий
___________________________________________Ф.И.О.
(подпись)