РАЗРЕШЕНИЕ N ________ от ____________ 200 года
на получение региональных специальных марок и на маркировку алкогольной продукции, прошедшей процедуру контроля качества и безопасности алкогольной продукции
Наименование организации ________________________________________
Наименование продукции __________________________________________
Объемная доля этилового спирта ___________ %
Сертификат соответствия __________________________________________
Количество единиц в партии ____________ Емкость тары _______________
Наименование изготовителя ________________________________________
Руководитель уполномоченного органа М. П. подпись Ф. И. О.