5.1. Отношения между медицинским учреждением и Страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 4 к настоящим Правилам) Неотъемлемой частью договора является перечень видов медицинской помощи оказываемых учреждением.
5.2. Медицинское учреждение не вправе отказать Страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.3. Объектом медицинского страхования является страховой случай, связанный с обращением застрахованного гражданина за медицинской помощью в рамках Территориальной программы в медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования.
5.3.1. Договор ОМС предусматривает обязательства и ответственность страховщика при наступлении страхового случая
5.3.2. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно на основании и в сроки предусмотренные в договоре, а так же при расторжении договора между Страховщиком и Фондом
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное
5.4. Страховщик обязан обеспечить:
- составление и ведение электронного регистра застрахованных, прикрепленных для обслуживания к данному ЛПУ и ежемесячно его обновлять;
- внедрение автоматизированных расчетов за оказанную медицинскую помощь (медицинской услуги), компьютерной системы документооборота согласованной с Фондом;
- финансирование медицинской помощи застрахованных в рамках территориальной программы ОМС;
5.5. Страховщик несет ответственность по покрытию расходов на оказание медицинской помощи застрахованным в пределах средств, полученных от Фонда на ОМС, доходов от инвестирования временно свободных средств, страховых резервов по ОМС.
Порядок оплаты медицинской помощи и тарифы на медицинские услуги регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Орловской области, разработанным и утвержденным Фондом и Управлением здравоохранения администрации Орловской области. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Орловской области.
Согласование и индексация тарифов на медицинские услуги производится Межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, созданной из представителей Управления финансов и налоговой политики администрации области, Управления здравоохранения администрации области, Фонда, профсоюза медицинских работников, Страховщиков, профессиональной ассоциации врачей Состав комиссии утверждается Правлением Фонда.
5.6. За несвоевременную оплату медицинских услуг Страховщик уплачивает медицинскому учреждению пеню от суммы оплаты услуг в размере 1/300 действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки.
5.7 Страховщик обязан:
- осуществлять контроль своевременности, объема, качества и экономической эффективности медицинской помощи (медицинских услуг) населению области оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС в ЛПУ области в соответствии с Положением о порядку оценки уровня качества лечения и предъявления штрафных санкций в системе ОМС Орловской области.
- защищать права граждан в области охраны здоровья.
5.8. Страховщик имеет право:
- частично или полностью не возмещать затрат медицинского учреждения на медицинскую помощь, оказанную застрахованным при выявлении случаев не своевременного оказания медицинской помощи, не надлежащего объема, низкого качества, нарушения этапности оказания медицинской помощи.
- возмещать финансовый ущерб застрахованным, причиненный в процессе оказания медицинской помощи в соответствии с методическими рекомендациями ФФОМС "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания не качественной медицинской помощи а рамках программы ОМС" от 27 апреля 1998 года.
5.9. Медицинские учреждения обязаны:
- обеспечить предоставление медицинской помощи застрахованным в объеме Территориальной программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с Государственной лицензией и лицензионными условиями, договорами на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, нормативно-методическими документами Министерства Здравоохранения РФ, управления здравоохранения Области по вопросам оказания медицинской помощи, в соответствии со стандартами (протоколами) ведения больных принятыми на территории Орловской области.
- вести учет медицинской помощи (медицинских услуг) и ежемесячно предоставлять реестры пролеченных больных и сводные счета за оказанные медицинские услуги Страховщику по формам утвержденным в установленном порядке в электронном виде и на бумажном носителе, отдельно вести учет медицинской помощи (медицинских услуг) пенсионерам по возрасту и другим категориям застрахованных, которым выделяется адресная дотация и предоставлять реестры и сводные счета за оказанные медицинские услуги Страховщику по формам, утвержденным в установленном порядке;
- вести накопительные лицевые счета медицинских услуг, оказанных пенсионерам по возрасту и другим категориям застрахованных, которым выделяется адресная дотация и предоставлять информацию по каждому лицевому счету в Фонд, в срок до 1 февраля года, следующего за отчетным;
5.10. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащего объема и качества, предусмотренных договором, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту необходимую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом Страховщика (за исключением форс-мажорных обстоятельств).
5.11. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано за счет средств Страховщика обеспечить пациенту требуемую медицинскую помощь в другом учреждении, имеющем соответствующую лицензию.
5.12. Медицинские учреждения обязаны разместить в удобном для обозрения месте информацию для застрахованных граждан, содержащую:
- Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Орловской области;