1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объёме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и договорам, заключенным Фондом, и переданным Страховщику по договорам о замене стороны в договорах обязательного медицинского страхования граждан.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании численности застрахованных граждан в пределах следующих муниципальных образований: _________________________ перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами.
Авансовая часть страхового платежа составляет не менее 75% и не более 90% средств, исчисленных по среднедушевому нормативу с учетом половозрастных коэффициентов, и перечисляется не более 4-х раз в месяц с 1 по 20 число финансируемого месяца. Первая часть авансового платежа перечисляется в размере не менее 40% страхового платежа. Окончательный расчет производится в срок до 25 числа месяца, следующего за финансируемым.
В случае если последний день срока перечисления авансового платежа попадает на нерабочий день, днем окончания срока перечисления авансового платежа считается ближайший предшествующий ему рабочий день.
При несвоевременном и (или) неполном поступлении на счета Фонда средств единого социальною налога, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого налога взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения и страховых взносов на ОМС неработающего населения, утвержденных поквартальной разбивкой доходов бюджета Фонда, Фонд сообщает Страховщику об изменении сроков авансов и (или) окончательного расчета.
3. При полной или частичной неуплате страховых взносов на ОМС неработающего населения Страхователем, Фонд извещает об этом Страховщика в установленные договором о финансировании сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует Страховщика за счет собственных резервов в течение 1 месяца по истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств по обязательному медицинскому страхованию в течение 1 месяца, после чего Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхование со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы.
4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные по душевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы ОМС и в течение 3-х дней доводит их до сведения Страховщика.
5. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
Субвенция имеет целевой характер и не может быть направлена на формирование страховых резервов и на оплату расходов на ведение дела по ОМС.
6. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 25 числа месяца предшествующего месяцу введения новых тарифов.
7. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования в Орловской области, по территории где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
8. Фонд предоставляет Страховщику в одном экземпляре нормативные документы по ОМС, утвержденные на федеральном и территориальном уровнях, относящиеся к деятельности Страховщика, в течение 5-ти дней с момента их получения или утверждения Фондом.
9. Фонд производит расчеты с территориальными фондами ОМС иных субъектов РФ за медицинскую помощь, оказанную на их территориях, застрахованному контингенту Страховщика в соответствии с Базовой программой ОМС.
10. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование жителей Орловской области с соблюдением действующего законодательства РФ, Правил обязательного медицинского страхования населения Орловской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
11 Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке объемам и тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Орловской области.
12. Сроки оплаты Страховщиком лечебно-профилактической помощи оказанной медицинским учреждением определяются в договорах, заключаемых между ними.
13. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- запасной резерв в размере __% полученных средств, но не более __-дневного запаса средств на оплату медицинской помощи;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере __% полученных средств но не более __-дневного запаса;
- средства на оплату медицинской помощи;
- средства на ведение дела в размере __ руб. на одного застрахованного;
14. Страховщик осуществляет контроль своевременности, объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУ Орловской области.
15. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора.
16. Страховщик предоставляет Фонду в установленные сроки по электронной почте (или на магнитных носителях) и бумажных носителях формы финансовой и статистической отчетности, утвержденные Фондом и Федеральным фондом ОМС.
17. Страховщик осуществляет создание и предоставление Фонду регистра застрахованных в электронном виде, по утвержденной Фондом форме в установленный срок.
18. Страховщик осуществляет сопровождение электронного регистра застрахованных и ежемесячную передачу Фонду "файла изменений" указанного регистра определенного Фондом формата в электронном виде.
Фонд осуществляет проверку "файлов изменений" и передает Страховщику "файл-подтверждений" или "файл-разногласий" в электронном виде.