4.1 Регулирование взаимоотношений между Фондом и Страховщиком осуществляется Договором о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 3 к настоящим Правилам) Для заключения Договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация должна представить в Фонд
- лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Орловской области;
- заключенные договоры со Страхователями и ЛПУ; электронные регистры застрахованных и их прикрепление к ЛПУ,
- справку об отдельном счете для проведения операций по обязательному медицинскому страхованию;
- устав и учредительные документы (а в случае их изменения в течение действия договора о финансировании - измененные Устав и учредительные документы).
4 2 Фонд финансирует Страховщика на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением к Порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утверждаемому Фондом по согласованию с Управлением здравоохранения администрации Орловской области и Управлением финансово и налоговой политики администрации Орловской области.
4.3 Договор о финансировании определяет обязательства Фонда с одной стороны, по ежемесячному объему финансирования и Страховщика с другой стороны по оплате медицинской помощи в медицинских учреждениях по соответствующим тарифам Объем финансирования Страховщика определяется по результатам ежемесячной проверки Фондом базы данных застрахованных, принятой для подушевого финансирования.
Страховщики, зарегистрированные вне территории Орловской области но имеющие государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Орловской области вправе заключать договор о финансировании ОМС через свои филиалы, расположенные на территории Орловской области и имеющие соответствующие полномочия.
4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, при недостатке у Страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения области он обращается в Фонд за субвенциями.
При установлении Фондом объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд предоставляет Страховщику недостающие средства.
Субвенция предоставляется при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий, в том числе, доходов от инвестирования временно свободных средств страховых резервов по ОМС.
Субвенции имеют разовый целевой характер, предоставляются не чаще чем 2 раза в год и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС
При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик возвращает Фонду полученную субвенцию, а также уплачивает Фонду штраф в размере средств субвенции, использованных не по назначению.
4.5. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований в чести оплаты медицинской помощи застрахованным, проведения квалифицированной вневедомственной экспертизы качества медицинской немощи, своевременного предоставления достоверной информации о своей деятельности по ОМС Фонд применяет к Страховщику меры, предусмотренные договором о финансировании ОМС.
4 6. Страховщик обязан предоставлять Фонду следующую информацию по установленным формам и в установленные сроки:
- копии договоров с ЛПУ на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;
- регистр застрахованных граждан
- объем и стоимость медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, предъявленных лечебными учреждениями к оплате;
- данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании фондов по ОМС;
- данные по результатам медико-экономической экспертизы реестров и законченных случаев, вневедомственной экспертизы качества и финансовые санкции предъявленные к ЛПУ за нарушения, выявленные при заполнении реестров и медицинскую помощь не достаточного объема и низкого качества;
- информацию обо всех страховых случаях, возникших в результате противоправных действий юридических или физических лиц (производственные травмы, дорожно-транспортные происшествия и т.п.);
- информацию по запросу Фонда, необходимую для осуществления государственной политики в области обязательного медицинского страхования.
4.7. При полной или частичной неуплате страховых взносов на ОМС неработающего населения Страхователем, Фонд извещает об этом Страховщика в установленные договором о финансировании сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует Страховщика за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств в течение 1 месяца, после чего Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы.
4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского Страховщики в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием и оплаты труда экспертов.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным Страховщик образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
Страховщик вправе с согласия Фонда создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от средств, полученных от Фонда.
4.9. Фонд устанавливает для Страховщиков нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.
4.10 Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов,