Приложение 2
Подписной лист
Выборы депутатов Орловского областного Совета народных депутатов
"__"______ ___ года
(региональный список кандидатов заверен избирательной комиссией Орловской области "__"____ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение регионального списка кандидатов в депутаты Орловского областного Совета народных депутатов от политической партии "Россия", во главе которой находятся:
1 Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером ОАО "Промприбор", проживает в городе Орле.
2. Петров Петр Петрович, 17 ноября 1965 года рождения, работает фрезеровщиком в ОАО "Орлэкс" (г. Орел), проживает в городе Орле.
3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает врачом скорой помощи Плещеевской районной больницы, проживает в д. Плещеевке
NN п/п | Фамилия, имя, | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:
___________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
В случае наличия у указанного кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.