Медико-экономической экспертизе подлежат все предъявленные к оплате сводные счета (реестры) за оказанные медицинские услуги сплошным методом штатными врачами- экспертами страховых медицинских организаций, территориального фонда обязательного медицинского страхования при выполнении им функции страховщика, а также при осуществлении им контрольных функций за деятельностью страховых медицинских организаций. Медико-экономическая экспертиза реестров осуществляется с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- идентификации принадлежности застрахованного гражданина к данному страховщику;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг;
- проверки правильности отражения объемов медицинских услуг и расчета их стоимости; выявления случаев дублирования счетов,
- проверки соответствия медицинских услуг территориальной программе ОМС;
- анализа медико-экономической и статистической информации.
По итогам медико-экономической экспертизы реестров, в случае выявления дефектов, оплата счетов может быть отклонена или приостановлена до устранения дефектов.
Для уточнения информации штатный эксперт запрашивает индивидуальные счета (талон амбулаторного пациента, карту выбывшего из стационара) и первичные медицинские документы застрахованных для проведения медико-экономической экспертизы законченных случаев.