Категория "________" №-_____
Выдан:________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации или
______________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина - заявителя)
______________________________________________________________________
(юридический адрес)
______________________________________________________________________
Подтверждает возможность владельцу сертификата:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата выдачи сертификата "___"________ 199__ г.
Сертификат действителен до "___"________ 199__ г.
Председатель комиссии по
сертификации ______________ / _________________/
подпись Ф.И.О.
Руководитель органа
лицензирования подпись ______________ / _________________/
подпись Ф.И.О.