_______________________________________________________________
(наименование предприятия, почтовый адрес, банковские реквизиты)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(вышестоящая организация, ее почтовый адрес)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(руководитель предприятия, Ф.И.О., телефон)
_______________________________________________________________
(главный инженер предприятия, Ф.И.О., телефон)
Проверка по выполнению мероприятий по предупреждению ЧС проведена представителем (ями) управления по делам ГО и ЧС области в лице:
_______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
при участии _____________________________________________________
(организация, должность, Ф.И.О.)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
в присутствии ___________________________________________________