В Комитет по управлению имуществом области
ЗАЯВКА
на приобретение в собственность недвижимого
имущества, находящегося в государственной
собственности
1. Заявитель:
а) - Ф.И.О. физического лица
- паспорт физического лица
сер. _______ N ________
кем, когда выдан
- адрес:
б) - наименование юридического лица:
- юридический адрес
- организационно-правовая форма
- дата, номер и место регистрации
- расчетный счет, реквизиты банка
2. Основание для приобретение в собственность нежилого помещения:
- договор купли-продажи имущества N _____ от
"___"_______________199__ г.
- выписка из реестра акционеров (учредительного договора),
подтверждающая, что не менее 75 процентов уставного капитала
юридического лица находится в частной собственности
3. Адрес выкупаемого недвижимого имущества
- город (п.г.т., пос.)
- район
- улица/пер. _______________
- дом N _________
4. Тип здания, помещения:
- отдельно стоящее
- встроенно-пристроенное в жилом доме
5. Наименование предприятия, организации и балансодержателя
6. Договор аренды недвижимого имущества N
от "___"__________ 199__ г.
7. Дополнительное соглашение.
Заполняется при наличии дополнительного соглашения* к договору
аренды (указывается последнее дополнительное соглашение)
N ______ от "___"_________199__г.
8. Арендуемая площадь нежилого помещения, кв.м.:
- основные помещения;
- подвальные помещения;
- всего
9. Балансовая стоимость арендуемого нежилого помещения, первоначальная, руб.:
- основные помещения;
- подвальные помещения;
- всего
10. Балансовая стоимость арендуемого нежилого помещения с учетом износа, руб.:
- основные помещения;
- подвальные помещения;
- всего
11. Годовая арендная плата, руб.:
- по основному договору
- по дополнительному соглашению
Заявитель ___________________ Подпись _____________
Дата "___"____________199__г.
Примечание: 1. Документ заполняется на пишущей машине или
вручную четким почерком.
2. При заполнении документа не допускается
исправления и подчистки.