к акту освидетельствования N ________ от _________
БМСЭ _________________
/название/
Согласно ст. II ФЗ от 24.02.95 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в РФ" обязательна для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
1. Ф.И.О. освидетельствуемого _____________________________________
2. Пол ________________ 3. Дата рождения _________________________
4. Адрес проживания ______________________________________________
_________________________________________________________________
5. Общее образование: не имеет, вспомогательная школа, начальное, неполное среднее, среднее.
6. Профессиональное ______________________________________________
7. Профессия _____________________________________________________
8. Специальность __________________________________________________
9. Квалификация /разряд, категория, звание/
10. Выполняемая к моменту освидетельствования работа _______________
11. Социально-бытовой статус: одинокий, семейный, кормилец, иждивенец, сирота _______________________________________________________________
12. Социально-экономический статус: работающий, безработный, , нетрудоспособный /по заключению БМСЭ/, пенсионер по возрасту, в связи с выслугой лет.
13. Социально-средовые условия /жилищно-бытовые условия/____________
_________________________________________________________________
14. Источники доходов ______________________________________________
15. Группа инвалидности, причина ____________________________________
16. Динамика инвалидности__________________________________________
_________________________________________________________________
17. Клинический диагноз:____________________________________________
_________________________________________________________________
I Медицинская реабилитация
1.1 Стационарное лечение, в том числе оперативное /указать профиль лечебного учреждения или отделения, кратность и ориентировочные сроки/
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Отметка о выполнении _____________________________________________