на получение лицензии (для юридического лица)
Дата представления "___" ______199_г. Регистр N ____________
Заявитель_____________________________________ (полное наименование юридического лица) __________________________Код ЕГРП________________________________ Регистрационное свидетельство: серия_______ N ___от__________________ выдано администрацией _____________________________________________ юридический адрес заявителя_________________________________________ телефон ________ телефакс________________ Банковские реквизиты _______________________________________________
(номер расчетного счета, наименование банка,
_________________________________________________________________
МФО, корр. счет)
Заявитель в лице_________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит выдать лицензию на осуществление следующих видов деятельности (согласно перечню лицензируемых видов деятельности)__________________________________________________________________
_________________________________________________________________ на срок, начиная с __________
территория осуществления деятельности ___________________
C условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление давшего вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять:
__________________м.п.________________
(Ф.И.О., заявителя) (подпись)
(заключение СЭН, Госпожнадзора и т.д.) 4.____________________________________________________________________
(сведения о соответствии заявителя квалификационным требованиям)
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
И т о г о: материалов на _____листах.