1. Лицензия выдана с_____________до ________________
Дата выдачи___________Регистр. номер ______________
Стоимость лицензии в сумме________________________руб.
оплачена
Платежный документ N ____________ от ______________ Лицензию и ___________________ контрольных талонов получил: Документы выданы _________________________________
(подпись ответственного специалиста)
2. Лицензия не выдана_______________
Дата отказа в выдаче ________________
Причина отказа выдачи
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Уведомление об отказе выдачи лицензии ______________________________