РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

О порядке финансового взаимодействия и расходования в системе обязательного медицинского страхования в 1994 году

Во исполнение постановления Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР":

1. Утвердить правила обязательного медицинского страхования жителей Орловской области (согласно приложения).

2. Продлить в 1994 году действие постановления главы администрации Орловской области № 256 от 23 сентября 1993 года "О Временном порядке финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования в 1993 году".

3. Разрешить в 1994 году территориальному фонду обязательного медицинского страхования и его филиалам осуществлять обязательное медицинское страхование граждан Орловской области.

4. Выделить средства в областном бюджете на 1994 год для перевода детской областной больницы в условия финансирования и работы по обязательному медицинскому страхованию.

5. Утвердить на 1994 год размер платежей на обязательное медицинское страхование детей для лечения в областной детской больнице в пределах ее годовой сметы расходов.

6. Начальнику областного финансового управления Удаловой Н.М., обеспечить перечисление соответствующих сумм со счета финансового управления на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования. Перечисление проводить ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на медицинское страхование детей с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.

7. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования направлять средства обязательного медицинского на возмещение затрат на лечение работающего населения лицензированным учреждениям здравоохранения и лечение детей в детской областной и городской инфекционных больницах. Финансирование учреждений здравоохранения производить на основе договоров с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и его филиалами путем оплаты медицинских услуг по методике расчета и финансовым нормативам, согласованным с областным отделом здравоохранения и финансовым управлением.

8. Начальнику финансового управления Удаловой Н.М., заведующему отделом здравоохранения областной администрации Широкову М.В., исполнительному директору территориального фонда обязательного медицинского страхования Штельмаху Л.Г.:

обеспечить в условиях страховой дисциплины взаиморасчеты с территориями Российской Федерации за счет страховых взносов обязательного медицинского страхования по работающему контингенту, из средств областного бюджета на неработающее население Орловской области;

при недостаточности средств обязательного медицинского страхования вносить предложения в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования о выделении дотации Орловской области на обязательное медицинское страхование, а также в администрацию области об увеличении тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование граждан Орловской области.

9. Комитету по управлению имуществом Орловской области и исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования провести во II квартале 1994 года мероприятия по созданию государственной страховой медицинской фирмы "Орелмедстрах".

Первый зам. Глава администрации                А.Е. Васильковский

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению главы администрации
Орловской области
от 3 марта 1994 г. № 77

ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения.

1.1. Правила обязательного медицинского страхования жителей Орловской области (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 01.12.93 г. и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Орловской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Базовой программы обязательного медицинского страхования жителей Орловской области, утвержденной постановлением главы администрации Орловской области от 30.04.93 г. № 124.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают:

гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Орловской области обеспечивает Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - Фонд).

1.5. Страхователем неработающего населения является администрация района, города, страхователем работающего населения являются предприятия, учреждения, организации не зависимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

Оплата медицинских услуг, оказанных работающему населению Орловской области производится фондом, а оплата медицинских услуг, оказанных неработающему населению (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, зарегистрированные в установленном порядке, безработные, домохозяйки), а также военнослужащим срочной военной службы и лицам, проходящим службу в органах МВД, - Облздравотделом.

Медицинские услуги, оказанные вне территории Орловской области работающему контингенту, оплачиваются Фондом, а неработающему населению, военнослужащим срочной военной службы и лицам, проходящим службу в органах МВД, - Облздравотделом.

Фонд финансирует детскую областную больницу за счет средств, полученных от Облфинотдела, и детскую инфекционную больницу - за счет средств, полученных от Горфинотдела.

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями.

2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Орловской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательно медицинское страхование.

2.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяются Инструкцией о порядке взимания учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Временным порядком финансового взаимодействия, расходования средств и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Орловской области и настоящими Правилами.

2.4. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Орловской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договором обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена Постановлением Совмина-Правительства РФ от 11.10.93 г. № 1018.

3.2. Договор страхования заключается не менее, чем на один год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течении срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 10 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотренно иное.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.

4.1. Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным органом исполнительной власти субъекта Федерации, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена Федеральным фондом ОМС 01.12.93 г. и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территории вне деятельности страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказывать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Базовой программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.). Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы медицинских организаций, находящихся на территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Базовой программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленном договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течении 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит орган управления здравоохранения субъекта Федерации. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5 % за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от Фонда.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

   4.9.   Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования и медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.     

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренным Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования.

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранением и Фондами обязательного медицинского страхования.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, форма которого утверждена Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 1.12.93 г. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.