Карточка личного приема N
Дата рассмотрения обращения "___" ________________ 200 года
Место рассмотрения обращения ____________________________________
Лицо, осуществлявшее рассмотрение обращения ______________________
________________________________________________________________
(указывается государственный орган,
________________________________________________________________
должность, фамилия, инициалы)
Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________
Место работы, должность заявителя_________________________________
Адрес места жительства (пребывания) заявителя______________________
Краткое содержание обращения_____________________________________
________________________________________________________________
Подпись лица, осуществившего рассмотрение обращения_______________
Лицо, ответственное за исполнение __________________________________
Результат рассмотрения обращения_________________________________
________________________________________________________________
Подпись лица, ответственного за исполнение _________________________
Дополнительные сведения__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Результатом рассмотрения обращения удовлетворен __________________
(подпись заявителя)
Результатом рассмотрения обращения не удовлетворен ________________
(подпись заявителя)