Форма согласия на обработку персональных данных
Заявление-согласие
Я, ________________________________________________________, паспорт серии ________ номер ______, выданный ___________________________________________
"__" ____________ года, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных оператору - ________________________________________________________,
(наименование уполномоченного органа)
расположенному по адресу: __________________________________________________
Цель обработки персональных данных:
Предоставление государственной услуги "Выдача удостоверения многодетной семьи" в соответствии с законодательством РФ и Брянской области.
Персональные данные: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, паспортные данные, телефон, гражданство, семейное положение, СНИЛС _______________________________________________________________________
Перечень действий: Оператор вправе осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.
Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом с использованием средств автоматизации, а также без таковых.
Также я подтверждаю свое согласие на передачу моих персональных данных, указанных выше: должностным лицам уполномоченных органов, Департамента, учреждений, взаимодействующих в порядке межведомственного взаимодействия в целях осуществления государственной услуги.
Я утверждаю, что мне разъяснены цели обработки моих персональных данных и ознакомлен с моими правами и обязанностями в области защиты персональных данных.
Все перечисленные выше персональные данные предоставлены мною Оператору лично.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует на срок хранения моего личного дела.
Порядок отзыва согласия: заявление может быть отозвано мною на основании моего письменного заявления или заявления моих законных
представителей.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.
"__" _________ 20__ г.