Действующий

Об утверждении административного регламента департамента семьи, социальной и демографической политики Брянской области по предоставлению государственной услуги "Выдача удостоверения многодетной семьи"

Форма бланка заявления о выдаче удостоверения многодетной семьи


	В ____________________________ ______________________________ (наименование уполномоченного органа)

Заявление
о выдаче (продлении срока действия) удостоверения многодетной семьи N _____

1. от


(фамилия, имя, отчество родителя) Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту)


Контактный телефон	8 ( )


Паспортные данные родителя (заявителя)	серия	дата выдачи
	номер	дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД	гражданство

Фамилия, имя, отчество
второго родителя __________________________________________________________

Адрес места жительства

(по паспорту) _____________________________________________________________

2. Дети:


фамилия, имя, отчество ребенка	дата рождения
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):

________________________________________ Тел.: ____________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________