Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт ___________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации муниципальных правовых актов о наградах органов местного самоуправления города Брянска, даю согласие Брянскому городскому Совету народных депутатов (Главе города Брянска), расположенному по адресу: г. Брянск, проспект Ленина, д. 35, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, моих персональных данных, а именно: анкетные, паспортные данные, данные об образовании, сведения о трудовой деятельности, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования и иные персональные данные, содержащиеся в ходатайстве о награждении и приложенных к нему документах.

 Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" ____________ 20__ г.                    ______________________

                                                            (подпись)".