(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления медицинской деятельности
Регистрационный N ______________ лицензии от "__" _________20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется), фирменное наименование (в случае, если имеется) | |
3. | Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя) | |
4. | Адреса мест осуществления деятельности | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | |
6. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
7. | Серия, номер бланка лицензии(ий) и приложения(ий) | |
8. | Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности | |
9. | Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе лично. |
в лице ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического
лица, либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит прекратить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности.
Приложения: 1. Лицензия(и) с приложением(ями) на ___ листах.
2. Копии документов, подтверждающих полномочия руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя.
"___" _______________ 20__ г. _____________________
(подпись)
М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
Приложение 7
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельности медицинских и
иных организаций (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково",
медицинскими и иными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, а также организациями
федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена
военная и приравненная к ней служба,
медицинскими и иными организациями,
осуществляющими деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)"