Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Брянской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", медицинскими и иными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, а также организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинскими и иными организациями, осуществляющими деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (с изменениями на 2 апреля 2018 года)

В департамент здравоохранения
Брянской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (место нахождения юридического лица, место жительства

                    индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

                    индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии в связи  с   утратой   (порчей)/копию

лицензии

___________________________________________________________________________

                       (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Серия и номер действующей лицензии, дата выдачи ___________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной   пошлины   за

предоставление дубликата лицензии(й):

Платежное поручение N _____________________________________________________

дата оплаты _______________________________________________________________

сумма государственной пошлины _____________________________________________

наименование плательщика __________________________________________________

Приложение: испорченный бланк(и)  лицензии(ий)/приложения(ий)   (в   случае